“蝴蝶效應(yīng)”來(lái)源于美國(guó)氣象學(xué)家洛侖茲60年代的發(fā)現(xiàn):一只南美洲亞馬孫河邊熱帶雨林中的蝴蝶,偶爾扇幾下翅膀,就有可能在兩周后引起美國(guó)得克薩斯的一場(chǎng)龍卷風(fēng)。原因在于:蝴蝶翅膀的運(yùn)動(dòng),導(dǎo)致其身邊的空氣系統(tǒng)發(fā)生變化,并引起微弱氣流的產(chǎn)生,而微弱氣流的產(chǎn)生又會(huì)引起它四周空氣或其他系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)變化,由此引起連鎖反應(yīng),最終導(dǎo)致其他系統(tǒng)的極大變化。“蝴蝶效應(yīng)”就是初始值的微小的擾便會(huì)造成系統(tǒng)的巨大變化的現(xiàn)象。
“蝴蝶效應(yīng)”告訴我們,一個(gè)很小的變化便可以引發(fā)巨大的變化。從一件件令人扼腕嘆息的事故中究其原因,我們常常會(huì)發(fā)現(xiàn)事故最初發(fā)生的現(xiàn)象只是非常細(xì)小的環(huán)節(jié),只是因?yàn)槲茨軓脑搭^上控制。就像那只偶爾扇動(dòng)了幾下翅膀的蝴蝶,所產(chǎn)生的連鎖變化卻會(huì)逐漸破壞到整個(gè)安全生產(chǎn)系統(tǒng)的平衡,進(jìn)而釀成不該發(fā)生的悲劇。我們企業(yè)的設(shè)備都是由每一個(gè)零件拼接成的一個(gè)龐大的系統(tǒng),每個(gè)細(xì)微之處都是安全生產(chǎn)的重中之重,一個(gè)零件松動(dòng)、一個(gè)數(shù)值的偏差都有可能對(duì)的安全生產(chǎn)造成巨大的影響。因此,我們?cè)诎踩a(chǎn)中,一定要把責(zé)任落實(shí)到細(xì)枝末節(jié)中去,從源頭消除偏差,防止造成“失之毫厘,謬以千里”的后果,不能給安全留下任何一個(gè)死角,要把自己的安全意識(shí)烙印在每顆螺絲、每個(gè)閥門上,要把謹(jǐn)小慎微當(dāng)成自己在生產(chǎn)工作中的習(xí)慣,對(duì)任何問題的解決都要保留自己百分之百的“倔強(qiáng)”,在安全中生產(chǎn),生產(chǎn)在安全中落實(shí),從“蝴蝶效應(yīng)”的最源頭杜絕事故的發(fā)生。
(《管理科學(xué)》)